(7)阑尾：长10 em，直径1 em，表面轻度充血。镜
下：呈慢性阑尾炎，急性发作(化脓性阑
尾炎)改变。
(8)部分十二指肠及食管：十二指肠长10 em，直
径2．5 em，食管长17 em，直径2 em。镜下：十二指肠粘
膜部分自溶，食管粘膜慢性炎，余无显著改变。
(9)胸腺：大小5 em x 3 em x 1 em，切面灰红色、质
软。镜下：胸腺小体及脂肪混杂分布，结构无显著改变。
尸体病理解剖结论：本例尸检主要发现为心包间
皮瘤，心包大量暗红色不凝积液(量达250 m1)，双胸
腔大量暗红色不凝积液(1 000m1)；急性肺水肿；腹腔
少量淡红色积液，慢性阑尾炎急性发作(化脓性阑尾
炎)改变。
三、医学会医疗事故鉴定
认为医院在对患者治疗过程中在未确诊腹痛原
因时，滥用止痛药，违反急腹症治疗原则：且联合应用
安定与度冷丁引起不良反应，即呼吸停止；且医院又
对上述两药的联合应用的不良反应认识不足，导致治
疗欠妥，没能及时应用吗啡类拮抗剂纳络酮：应对患
者最终因呼吸功能衰竭死亡承担主要责任，鉴定结果
为一级医疗事故。
讨论
尸体检验时发现慢性阑尾炎急性发作(化脓性阑
尾炎)改变。死者生前以腹痛剧烈伴烦躁不安急诊，入
院查体时腹肌紧张，中上腹压痛(+)，反跳痛可疑，脉搏
130次／分，r20次／分，查血常规白细胞升高。医生在腹
部检查时未明确检查阑尾麦氏点压痛征，没有及时做
出疾病诊断。结合死者生前死亡迅速，死亡前系呼吸困
难而后心跳骤停；分析认为死者的死亡与其慢性阑尾
炎急性发作(化脓性阑尾炎)没有直接的因果关系。
尸体检验时发现心包间皮瘤，心包积液(量达200
m1)。在正常情况下，心包腔内约有50 ml液体，心包间
皮瘤常并发心包渗出，引起急性心包炎，当心包内液
体快速增长(超过250 ml以上)时，可致心包腔内压迅
速下降，引起代偿性心动过速，收缩压降低，脉压变
小，病人出现心悸、气喘、呼吸困难、不能平卧时即为
急性心脏压塞征象。心脏压塞征象主要表现为：(1)颈
静脉怒张，吸气时更甚(kussmaul征)，伴静脉压升高；
(2)血压降低，脉压减小，可出现休克；(3)出现奇脉；
(4)突然大量的心包积液、心包压塞时，可出现静脉压
迅速升高，心音减弱、遥远和血压下降甚至休克等。[1l
本例中，病人没有发现心脏压塞征象．死亡之前
心电图检查正常，结合其死亡过程，可排除死者死亡
与其心包间皮瘤、心包积液有直接的因果关系。
病人生前患有双侧胸腔积液，已影响其双肺呼吸
· 9l ·
功能。双肺脏病理结果为双肺水肿，符合死亡前呼吸
抑制、呼吸衰竭。
急诊医生在没有做出准确诊断之前，给予肌注
654—2及安定各10 mg作为解痉镇静已足够，而再给
予肌注度冷丁100 mg镇痛，在治疗上属滥用止痛剂。[21
而病人恰恰就是在肌注度冷丁100 mg后5分钟左右
出现呼吸困难，又没有及时给氧治疗、气管切开、呼吸
机应用及应用吗啡拮抗药纳洛酮对抗呼吸抑制，直至
呼吸心跳骤停。死亡发生与肌注过程有时间上的因果
关系，尤其是所肌注液体内含度冷丁，具有抑制呼吸
等不良反应。药理学提及安定如与吗啡类物同时应
用，可引起呼吸停止；度冷丁可明显抑制呼吸，其禁忌
证与吗啡相同。[31
安定与度冷丁同时使用会协同使呼吸停止， 特
别在患者已存在心、肺功能减退时使用，更易导致呼
吸停止。患者以腹痛剧痛就诊，在未确诊前，盲目使用
镇痛药，违反急腹症外科治疗原则。导致上述两药出
现不良反应；而急诊医生在使用上述两药时，对其不
良反应又认识不足，治疗欠妥。
综上所述，分析认为患者死亡过程为呼吸突然停
止，呼吸衰竭为其直接死因，与其生前肌注安定与度
冷丁有一定的因果关系；其先前存在的心包积液、心
包间皮瘤、双胸腔积液可使患者本身心肺功能降低，
对其死亡具有一定的促进作用，为辅助死因；而其慢
性阑尾炎急性发作(化脓性阑尾炎)产生的疼痛刺激
使患者精神紧张，对其死亡具有一定的诱发作用，为
辅助死因。
上述死者的死因分析被医疗事故鉴定小组采纳，
故本案被鉴定为一级医疗事故，院方承担主要责任。
本案例的死因分析，说明法医在参与医疗纠纷鉴定的
重要性及必要性；肯定了全面系统尸体解剖的价值
参考文献
[1] 赵志平，李庚山，陈达光，等主编．内科学[m]．第2版．广西科学技术
出版社．1993．233～236
[2] 谢志征，殷凤峙，林道平主编．外科学．第2版．河南科学技术出版社，
1993．273～278
[3] 江明性主编．药理学[m]．第3版．北京：人民卫生出版社，1992．110～
140
[4] 陈新谦，金有豫，汤光主编．新编药物学[m]．人民卫生出版社，
20xx．168
[5] 廖历兴，吴伟，郑少梅．氯胺酮麻醉中加用安定致严重呼吸抑制4
例[j1_农垦医学，2000，22(5)：320
[61 彭明华．氯胺酮与度冷丁致呼吸停止2例教训[j1_井冈山医专学报，
202，9(2)：75
Tag:热点学习，学习理论热点面对面,课改热点学习心得，总结报告 - 热点学习