申请人:__________
名称:__________
住所地:____________________
法定代表人(或主要负责人):__________ 姓名:__________职务:__________电话:__________
被申请人:__________
名称:__________
住所地:____________________
法定代表人(或主要负责人):__________
姓名:__________职务:__________电话:__________
请求事项:________________________________________________________________________________________________________________________
事实与理由:________________________________________________________________________________________________________________________
此致
__________人民法院
申请人:__________名称(加盖公章)
法定代表人(或主要负责人):__________(签名或盖章)
__________年__________月__________日
附:有关证据及材料。
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